DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 28.12.2000 n. 445)  

Il / la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a il __________________________ a ________________________________________ ( ________ )
residente a _________________ in Via___ / Piazza __________________________________ n. _______ ,
consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità
DICHIARA
(barrare solo le caselle che interessano)

(dati anagrafici e di stato civile)

 •	di essere nato/a__ il _______________ a ___________________________________________ ( ______ ) 
 •	di essere residente a (indicare il Comune di iscrizione anagrafica)  __________________________________________________   in Via___ / Piazza _________________________________________________________ n. ____
 •	di essere cittadino/a ____________________________________________________________
 •	di godere dei diritti politici
	di essere: celibe q ; nubile q ; coniugato/a q ; vedovo/a q ; già coniugato/a q ;
 •	dà atto della propria esistenza in vita 
 •	che __l__ figli__ di nome ________________________________________________________
____________________________ è/sono nat__ a ____________________ in data __________
 •	che (indicare, cognome, nome, data e luogo di nascita e residenza del deceduto e il rapporto di parentela con il dichiarante ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________ è decedut__ in data _______________ a _____________________
 •	di essere nella seguente posizione agli effetti militari __________________________________
 •	che la famiglia anagrafica si compone di 
           (indicare cognome e nome, luogo e data di nascita e rapporto con il dichiarante) 

			

			
Cognome e nome	Data di nascita	Comune di residenza	
 •	 che i dati a sua diretta conoscenza contenuti nei registri di stato civile sono i seguenti :
(es. regime patrimoniale indicato nell’atto di matrimonio; generalità, annotazione di matrimonio nell’atto di nascita etc. ) 
      ____________________________________________________________________________
      ____________________________________________________________________________
	____________________________________________________________________________
 •	 Il/la sottoscritto/a autorizza la verifica dei dati dichiarati con la presente autocertificazione.

      Data

      _______________________________	Il/La Dichiarante

_________________________________	

Esente da autentica di firma ai sensi dell’art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente dall’imposta di bollo ai sensi dell’art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72