Modulo per la concessione del patrocinio e/o l’uso occasionale saletta "Carpi" di via Valtriani

Modulo per la concessione del patrocinio e/o l’uso occasionale saletta “Carpi” di via Valtriani

Nome e Cognome*

in qualità di*

referente/incaricato legale rappresentante

dell'Associazione/Ente/Comitato*

con sede in*

Telefono*

E-mail*

Per la seguente iniziativa*

Data di svolgimento*

Dalle ore*

Alle ore*

CHIEDE

A. La concessione del Patrocinio del Comune di Pontedera*

No Si

ALLEGA

DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL RICHIEDENTE* (pdf o foto max 5MB)

VOLANTINO (pdf o foto max 5MB) - SOLO in caso di distribuzione di materiale informativo/volantinaggio, ai sensi dell'art. 53-bis del Regolamento di Polizia Urbana

PROGRAMMA O ALTRO MATERIALE INFORMATIVO DELL'INIZIATIVA (pdf o foto max 5MB)

ADEMPIMENTI PER IL RILASCIO DELL'AUTORIZZAZIONE

Dichiaro, ai fini dell'autorizzazione e/o visto dell'autorità comunale, di aver letto e sottoscrivere quanto indicato nell'allegato A contenente il riconoscimento dei valori costituzionali della Resistenza, il ripudio del fascismo e del nazismo, e delle ideologie razziste, xenofobe o antisemite, omofobe e antidemocratiche, portatrici di odio o di intolleranza religiosa (ai sensi delle delibere di Consiglio Comunale nn. 15, 56, 57/2017, di Giunta Comunale n. 137/2017 e degli artt. 11, 12, 51-bis, 51-ter del Regolamento di Polizia Urbana del Comune di Pontedera).

Dichiaro di essere a conoscenza che le occupazioni di suolo pubblico sono esentate dal pagamento del canone di occupazione ai sensi dell'art. 75 del "Regolamento per la disciplina del canone patrimoniale di occupazione del suolo pubblico e di esposizione pubblicitaria e del canone mercatale".

Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del d.p.r. 445/2000 effettuata direttamente dal richiedente

Dichiara di aver preso visione del Regolamento per la concessione in uso temporaneo degli ambienti nella disponibilità del comune con particolare riguardo all'obbligo di lasciare i locali utilizzati nello stato di pulizia in cui sono stati trovati al momento della consegna, a rifondere eventuali danni di qualsiasi natura ed entità arrecati ai locali durante il periodo di utilizzo nonché a inviare copia della ricevuta di pagamento (se dovuto) ai contatti indicati in sede di prenotazione.

Dichiara di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali di cui al reg. ue. n. 679/2016 e esprime il suo consenso per il trattamento dei relativi dati per le suddette finalità' anche si sensi del dlgs 196/2003.